Autoriai:

Hanneke Zwinkels

Neuro-onkologijos praktikė-slaugė, Haaglanden medicinos centras, Haga, Nyderlandai

ir prof. Martin Taphoorn, MD

Neurologas-onkologas, Hagos medicinos centras ir Amsterdamo VU medicinos centras, Nyderlandai

JAUNOS glioma sergančios pacientės gali norėti pastoti.

Nors literatūros apie gliomos ryšį su nėštumu trūksta, žinome, kad jei gliomą turinti moteris pastoja, nėštumas gali turėti įtakos gliomos elgesiui ir atvirkščiai - glioma gali turėti įtakos nėštumo eigai. Per pastaruosius 10-15 metų pagerėjęs gliomos pacientų gydymas ir prognozės, palengvino smegenų auglį turinčių moterų apsisprendimą turėti vaikų. Nepaisant to vis dar liko neaiškumų dėl naviko progresavimo nėštumo metu rizikos, priešvėžinės terapijos poreikio ir jos pavojaus negimusiam kūdikiui, su priepuolių kontrole susijusių problemų ir galimos įgimtų pakitimų rizikos dėl vaistų nuo traukulių vartojimo bei akušerinių intervencijų pasirinkimo ir taikymo laiko.

Olandijos ligoninės onkologijos skyriaus pacienčių moterų stebėjimu grindžiamame tyrime, kuris yra paremtas sistemiška literatūros apžvalga (Zwinkels ir kt., J Neuroncol 2013), pranešėme apie moteris, kurios pastojo po to, kai joms buvo diagnozuota glioma, ir apie moteris, kurioms glioma buvo nustatyta nėštumo metu.

Mes bandėme atsakyti į keturis pagrindinius klausimus:

1. Kokį poveikį gliomos elgesiui daro nėštumas?
2. Kokio gliomos gydymo reikėtų imtis nėštumo metu, atsižvelgiant į priešnavikinių vaistų poveikį vaisiui?
3. Koks tinkamiausias nėščių gliomą turinčių pacienčių priepuolių kontrolės režimas?
4. Kokių atsargumo priemonių ar intervencijų reikėtų imtis (priešlaikinio) gimdymo metu?

Galimas nėštumo poveikis naviko elgesiui

Anksčiau atliktų tyrimų apžvalga rodo, kad neurologinės naviko būklės pablogėjimas arba progresavimas vyko beveik 30 procentų nėščių moterų, kurių iki nėštumo nustatyta glioma buvo mažo laipsnio, o taip pat tų sveikų pacienčių, kurioms aukšto laipsnio glioma buvo nustatyta nėštumo metu, daugiausiai antrą ir trečią trimestrą. Be to yra požymių, kad nėščių moterų su diagnozuota glioma, be klinikinių progresavimo požymių, neuro-vaizdavimas gali parodyti naviko apimties padidėjimą.

Prie šių reiškinių gali prisidėti keletas fiziologinių pokyčių. Kadangi padidėja nėščių moterų kraujo apimtis bei skysčių susilaikymas, tai gali sukelti smegenų edemą (smegenų patinimą), todėl pasireiškia tam tikri simptomai. Edemos vystymesi rimtą vaidmenį vaidina ir hormoniniai mechanizmai. Yra požymių, kad nėštumo hormonai, o taip pat ir in-vitro apvaisinimo (NF) metu naudojami hormonai, gali skatinti naviko augimą. Galime daryti išvadą, kad nėštumas gali turėti neigiamą poveikį gliomos elgsenai, todėl dėl galimai paūmėjusių neurologinių simptomų gali prireikti specialių gydymo metodų.

Gydymo galimybės nėštumo metu

Naviko rezekcijos trukmė nėštumo metu priklauso nuo neurologinių simptomų sunkumo, gestacinio vaisiaus amžiaus ir manomos naviko histologijos. Pranešama, kad rezekcija, radiacija ir chemoterapija nėštumo metu yra įmanoma ir netgi be didesnio nepalankaus poveikio motinai arba vaisiui.

Atvejų serija rodo, kad nėštumo metu paprastai taikomos visų rūšių priešvėžinės intervencijos. Vienas iš saugių variantų yra kraniotomija, tačiau jeigu nervų sistemos būklė ir vaizdavimo rezultatai leidžia, stabilių pacienčių chirurginė operacija gali būti atidėta iki nėštumas pabaigos. Smegenų operacija gali būti atliekama iš karto po priešlaikinio cezario pjūvio. Chemoterapija ir radioterapija turėtų būti atidėta iki antrojo ar trečiojo trimestro, kadangi jų taikymas pirmojo trimestro metu padidina apsigimimų riziką. Atvejų, kai nėštumo metu buvo atlikta chemoterapija ir radioterapija, apžvalga rodo informacijos apie tolesnį naujagimio vystymąsi trūkumą.

Priepuoliai ir vaistai nuo epilepsijos (AEV)

Pagrindinė epilepsijos problema nėštumo metu yra nekontroliuojamų traukulių poveikio motinai ir vaisiui rizika, o taip pat neigiamas prieštraukulinių vaistų poveikis naujagimiui. Pranešama, kad smegenų auglių turinčioms pacientėms nėštumo metu traukuliai pasireiškia 24-31 proc. atvejų. Remdamiesi sistemingos apžvalgos atvejais (n=103) pastebėjome, kad priepuolius nėštumo metu patiria 27 proc. moterų, trims iš jų pasireiškė epilepsinė būsena, 19 proc. jų pasireiškia nauji priepuoliai arba priepuoliai padažnėja. Pastarieji nustatyti tuo metu, kai atsinaujino glioma, buvo pakartotinai diagnozuotas navikas arba nėštumo metu. Lamotrigino arba levetiracetamo, t. y. prieštraukulinių vaistų, monoterapija yra laikoma mažiau rizikinga ir sukeliančia mažiau apsigimimų nei senesni prieštraukuliniai vaistai. Kadangi pastebėtas padidėjęs abiejų šių medžiagų pašalinimas antrojo ir trečiojo nėštumo trimestru, rekomenduojama terapinė vaisto stebėsena ir dozės reguliavimas. Per dvi-tris dienas po gimdymo, dozes reikia grąžinti prie buvusios dozės. Keletas autorių pataria nėščioms moterims su glioma taikyti profilaktines AEV dozes.

Akušeriniai pastebėjimai

Kadangi kaukolės vidaus slėgis (ICP) gimdymo metu padidėja, kai kurie gydytojai pataria atlikti cezario pjūvį su bendrąją anestezija ir antrajame gimdymo etape išvengti stūmimo. Pastebėjus ICP, patartume epidurinės anestezijos nenaudoti, nes kyla pavojus pradurti dura mater (storą, nugaros smegenis dengiančią membraną). Kai tik išsivysto vaiko plaučiai, trečio trimestro pradžioje gimdymas gali būti gana saugus.

Išvados ir rekomendacijos

Duosime keletą konkrečių rekomendacijų apie gliomą nėštumo metu. Jei gliomą turinti pacientė išreiškia pageidavimą pastoti, siūlome pakonsultuoti pacientę bei jos partnerį ir paaiškinti galimą naviko progresavimo riziką bei jo supiktibėjimo galimybes nėštumo metu. Tai turėtų atlikti įvairių specialistų komanda (neurologas, neurochirurgas, akušeris, pediatras, anesteziologas). Jei moters su glioma pastojimui reikalingas apvaisinimas mėgintuvėlyje, rekomenduojame netaikyti hormoninės stimuliacijos, kadangi ši didina naviko augimo riziką.

Bet kokių naujų nėščios moters su diagnozuota arba įtariama glioma neurologinių požymių pradžia turėtų būti nedelsiant atvaizduojama naudojant vaizdavimo technikas, kurių geriausia yra MRT. Nėra jokių įrodymų, kad gadolinio pagrindo kontrastinės medžiagas sukelia apsigimimą. Taigi MRT turėtų būti įtraukta į priemonių, kurios padeda priimti galimus gydymo sprendimus, sąrašą. Pakartotinė MRT, kaip įprasta procedūra, yra rekomenduojama 32-36 nėštumo savaitę. Tokio neuro-vaizdavimo grafiko privalumas yra atidus naviko progresavimo stebėjimas nekeliant nepagrįstos rizikos vaisiui, be to, jei to reikia, tai padeda tinkamu laiku pradėti gimdymą ir naviko gydymą.

Priklausomai nuo padidėjusio vidinio kaukolės slėgio keliamo pavojaus gimdymo metu, vos tik išsivystys vaisiaus plaučiai, turėtų būti apsvarstoma planinė cezario pjūvio, o ne natūralaus gimdymo galimybė.

Su Hanneke Zwinkels gali būti susisiekta adresu Šis el.pašto adresas yra apsaugotas nuo Spam'o, jums reikia įjungti Javaskriptą, kad matytumėte tai